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Autisme et personnalité. Les recherches de l'atelier de la Tavistok Clinic
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°68 - Page 13-15 Auteur(s) : Pierre Delion
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Autisme et personnalité
Les recherches de l'Atelier de la Tavistock Clinic

« Le travail avec des patients atteints d'autisme est fascinant, frustrant, ennuyeux, enthousiasmant et toujours difficile. Malgré leur apparente inacces-sibilité et leur pré-sentation bizarre, nos patients nous ont énormément appris ; nous espérons avoir fait ressentir au lecteur quelque chose de leur humanité ordinaire et du caractère unique de la personnalité de chacun d'eux. Ils nous ont beaucoup appris sur la nature même de l'autisme. »

C'est par cette phrase que les auteurs concluent l'excellent travail qu'ils rapportent dans Autisme et personnalité que les éditions du Hublot viennent de nous livrer en provenance de la Tavistock Clinic. Anne Alvarez et Susan Reid qui co-animent l'Atelier de Recherche sur l'Autisme de la Tavistock Clinic, ainsi que le Service de Soins pour les enfants atteints d'autisme de ce même établissement, sont toutes les deux bien connues des praticiens qui s'intéressent à ces graves questions de la pédopsychiatrie. Anne Alvarez nous a déjà donné une grande leçon en publiant son livre Une présence bien vivante qui montre à quel point l'investissement des enfants en grandes difficultés psychopathologiques (autistes, borderline, abusés, carencés) par des psychothérapeutes disposant de forces psychiques suffisantes est nécessaire pour leur permettre de pouvoir dire à leur manière combien cela les a aidé à sortir de leur carapaces pathologiques. Susan Reid, de son côté, a dirigé un volume très intéressant paru en 1997, Developments in Infant Observation : The Tavistock Model.

Cet ouvrage comprend deux parties complémentaires : tout d'abord, des développements théoriques et cliniques suivis de l'étude clinique très intéressante et approfondie de neuf observations par plusieurs membres de l'Atelier. Didier Houzel, un des spécialistes internationaux actuels des pathologies autistiques, insiste dans sa préface, sur la découverte fondamentale que constitue, dans le fonctionnement de l'Atelier, l'intérêt pour les thérapeutes « d'associer les parents à leur démarche, en proposant de travailler avec eux au cours d'entretiens explo-ratoires, tout le temps nécessaire pour que chacun se fasse sa conviction quant au bien-fondé de la méthode. Cela leur permet de découvrir peu à peu, avec l'aide du thérapeute, mais surtout grâce à leurs propres capacités d'attention et d'observation, comment ils s'y trouvent impliqués, c'est-à-dire comment ils comptent pour l'enfant, même s'il ne peut le leur dire en clair, et combien il vaut la peine de lui faire crédit d'une capacité à émettre des messages chargés de sens. Alors l'alliance thérapeutique sera établie sur des bases solides et permettra aux uns et aux autres d'entreprendre la longue marche, semée d'embûches, du traitement psychanalytique. »

Tout en resituant les recherches cognitives et développementales à la place importante qu'elles doivent occuper, il rappelle que « l'autisme, quelle qu'en soit l'étiologie, semble lié à un échec massif de cette communication primaire qui confronte prématurément l'enfant à l'expérience de ressentir entre lui et son interlocuteur un espace qu'il ne peut franchir, ce que Frances Tustin a nommé : naissance psychique prématurée ». Dans cette filiation, les auteurs interprètent en termes de « défaillance d'une relation intrapsychique avec un objet interne attentif et contenant, les troubles des conduites attentionnelles mises en évidence par les cognitivistes, de même qu'ils réinterprètent le défaut de « théorie de l'esprit » mis en évidence par Leslie, Frith et Baron-Cohen en termes de « théorie de la personne » en faisant appel à une conception plus interpersonnelle et dynamique du fonctionnement psychique de l'autiste, qui échouerait à être en contact avec des objets internes bien vivants et doués de socialité ».

Anne Alvarez et Susan Reid présentent dans ce livre leurs idées sur l'importance de la personnalité du patient autiste quant à l'évolution de sa maladie et à ce que cela implique pour la technique psychothérapeutique, le déroulement de la psychothérapie et les facteurs à prendre en compte pour ne pas mettre sur le même plan la pathologie autistique et la construction de la personnalité. Et l'angle sous lequel elles vont aborder ces questions essentielles me semble à la fois inhabituel et fondamental, puisqu'il commence par envisager les problèmes posés par la chronicité des patients autistes ainsi que par l'intérêt de revisiter la théorie psychanalytique à la lumière des réflexions inspirées par les études récentes sur le développement de l'enfant. Dans cette perspective, elles vont tenir compte de l'existence de sous-groupes dans l'éventail des états autistiques, afin de mieux les prendre en charge. C'est ainsi qu'elles proposent de déterminer si l'autisme est d'origine déficitaire ou engendré par une défense contre un traumatisme, un trouble psychique avéré ou encore par les vicissitudes de son développement.

Les auteurs vont également insister sur la souffrance des enfants atteints d'autisme, ainsi que sur le stress auquel est soumis leur famille. En effet, toute détérioration de la capacité de communication, quelle qu'en soit son origine, peut être sur le plan émotionnel, extrêmement douloureuse aussi bien pour celui qui souffre de ce problème que pour son entourage. Rejoignant nos préoccupations françaises, elles ajoutent : « Malgré toutes les restrictions budgétaires que connaît le service de santé public, il est essentiel de continuer à offrir une psychothérapie intensive à tous ceux qui en ont besoin et un soutien approprié à leur famille. »

Le traitement va consister à permettre à la partie autistique d'être aidée par la partie non autistique, afin d'essayer d'en réduire l'impact. « Au fur et à mesure que le patient commence à réaliser son émergence de la « congélation autistique » et à en éprouver du plaisir, il peut se mettre à apprécier des états psychiques d'une plus grande profondeur émotionnelle, et même à lutter pour les conserver et les entretenir ». Si « l'enfant qui se développe normalement sait lire et écrire la grammaire émotionnelle », il en va tout autrement de l'autiste qui présente un trouble de l'intersubjectivité se manifestant comme une incapacité à concevoir autrui comme une personne à part entière. Elles formulent alors cette hypothèse en termes d'un « déficit du sens normal de la curiosité émotionnelle à l'égard des relations interpersonnelles et du désir de s'engager dans celles-ci ». Ce disant, elle donnent beaucoup de profondeur aux travaux des cognitivistes sur l'autisme infantile.

Partant de ces différentes constatations, la technique psychothérapique va s'appuyer, dans leur expérience, sur les trois axes fondamentaux de la formation du psychothérapeute d'enfants et d'adolescents, à savoir : la psychanalyse, l'observation du nourrisson et la recherche sur le développement du jeune enfant, ce qui implique l'étude de la nature des relations interpersonnelles aussi bien dans le monde extérieur que dans le monde intérieur. Après avoir développé très en détail toutes ces dimensions, assorties de nombreux et concrets exemples, elles concluent cette partie par l'importance du dépistage précoce des bébés atteints de signes évocateurs d'autisme.

Plusieurs chapitres vont ensuite passer en revue les différents aspects du travail dans l'Atelier de la Tavistock. Tout d'abord le processus d'évaluation chez l'enfant atteint d'autisme sera abordé dans une perspective familiale, en insistant beaucoup sur les aspects de confiance à créer avec l'enfant et ses parents, et ce, en suscitant chez lui trois choses importantes : « le jeu, l'attitude amicale et l'esprit de curiosité ». Une attention spéciale sera accordée à la nécessité de « contenir d'éventuels traumatismes familiaux » ; et le chapitre suivant sera d'ailleurs consacré à cette question de la « portée du traumatisme dans le travail avec les parents d'enfants atteints d'autisme ».

Puis, dans une partie consacrée aux dysfonctionnements et à la déviance en rapport avec la personnalité, Anne Alvarez invite le lecteur à se pencher sur des facteurs qui, s'ajoutant au déficit, peuvent amplifier ou au contraire diminuer certains aspects de l'autisme, parmi lesquels des dysfonction-nements primaires du seuil d'excitabilité, de la sensibilité ou de la régulation, des dysfonctionnements secondaires tels que les stéréotypies du comportement, et la personnalité elle-même, car cela peut aboutir à des « dysfonction-nements tertiaires » et des déviances. Anne Alvarez évoque même de l'hypothèse d'un « autisme tertiaire » comme ce qui pourrait résulter de l'afflux d'excitations étranges, elles-mêmes conséquences des comportements stéréo-typés. Nous sommes là assez près des travaux de G. Haag et coll. sur les « carrefours pervers » retrouvés dans les aléas du développement autistique.

Un chapitre très intéressant écrit par Maria Rhode évoque le mouvement vers la parole ordinaire chez trois enfants présentant des troubles de type autistique. Les orthophonistes seront également intéressés par ce chapitre car « e matériel de ces trois enfants illustre de manière différente l'importance d'un cadre émotionnel stable, avec un bon équilibre entre fermeté et réceptivité ». En outre, « ce matériel montre comment certaines répétitions de paroles peuvent suggérer des nuances très différentes de relation émotionnelle ».

La deuxième partie qui est entièrement consacrée à des histoires cliniques d'enfants et d'adolescents autistes pris en charge intensivement dans le cadre de l'Atelier de la Tavistock, justifierait à elle seule, l'intérêt de l'ouvrage. En effet, la richesse du matériel clinique et l'intensivité des prises en charge (trois à quatre séances par semaine) permettra à ceux d'entre nous qui continuent de se soucier de psychothérapies d'enfants autistes de mesurer à quel point ce courant de pensée et de pratique anglais est fécond et productif.

Chaque histoire parle d'un cas singulier bien entendu, mais chaque sujet permettra de se faire une idée des problèmes de différentes natures qui sont rencontrés au cours d'une telle aventure. L'observation de Catherine, autiste pouvant s'exprimer par la parole, permet d'aborder l'importance de l'espoir pour guérir d'un traumatisme. Sean met en évidence les prémices d'une réciprocité à un niveau très primitif, tandis que Edward va accéder après un très grand travail du repli passif au fonctionnement symbolique. Conor, Carmen, Matthew, Becky, Warren et Joe, atteints d'autisme, chacun de façon différente, avec des formes d'angoisses archaïques, singulières mais souvent graves, vont ainsi permettre au lecteur de se faire une conception précise du travail réalisé dans le cadre de la méthode de la Tavistock, mais en même temps, ils vont aussi aider tous ceux qui continuent de recevoir en psychothérapie des enfants et des adolescent autistes à se sentir membres d'un réseau de thérapeutes attentifs aux aspects de la durée des traitements. En effet, il n'est pas possible de traiter valablement de tels enfants sans qu'ils puissent compter sur nous tout le temps qui sera nécessaire pour leur renaissance psychique.

Un petit regret toutefois : la quasi absence de réflexions sur les aspects institutionnels qui ne manquent pas de se poser lorsqu'on s'occupe de tels enfants, et sur lesquels, je présume, nos amis de Londres, pétris du Bion de Recherches sur les petits groupes auraient sans doute bien des choses à nous apprendre.

Quoiqu'il en soit, le livre d'Anne Alvarez, de Susan Reid et de leurs collaborateurs, nous permet de réaliser une fois encore, et avec beaucoup de force, que les petits patients les plus gravement atteints ont et auront toujours besoin à la fois de notre attention psychique et de notre « présence bien vivante » pour les ramener à une vie émotionnelle partagée. Aussi, à un moment de notre histoire pédopsychiatrique au cours de laquelle ce qui pèse sur la pérennité des psychothérapies d'enfants et d'adolescents dans le cadre du service public n'est plus une « menace fantôme », je crois qu'il est bel et bon de lire et de faire lire cet ouvrage fondamental, car il peut permettre à ceux qui souhaitent savoir comment les méthodes de la Tavistock, et plus généralement, les approches psychothérapiques, sont d'une grande efficacité sur des pathologies aussi graves que l'autisme infantile, d'y trouver des réponses claires, argumentées, et humainement convaincantes.