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Du bon usage de la psychothérapie de relaxation en alcoologie, d'après une étude comparative
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°61 - Page 38-40 Auteur(s) : Marie-José Hissard
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De janvier 90 à novembre 97, j'ai rencontré 100 patients alcooliques, 25 en libéral, et 75 dans le service ambulatoire d'alcoologie de l'hôpital Beaujon à Clichy, (le STAMA avec le professeur B. Rueff, devenu l'UTAMA avec le docteur P. Batel) dont 55 ont effectué un parcours psychothérapique en relaxation et/ou entretien inférieur, égal ou supérieur à 18 mois (de 2 mois jusqu'à 6 ans 6mois). Une analyse quantitative des résultats comparés à ceux d'une étude EVA multicentrique et prospective de la Société Française d'Alcoologie réalisée à partir d'un échantillon de 1043 patients par J-P. Favre et C. Gillet sur le devenir à 5 ans de 466 patients alcoolodépendants, élargit une première étude (Hissard 1995) et permet de considérer certains de nos résultats comme significatifs.

A l'hôpital, sur l'indication d'un alcoologue le plus souvent, et après un entretien anamnestique avec moi, une relaxation peut être engagée en groupe « fermé», de 2 à 4 personnes, une heure par semaine, pour « voir » d'abord, et ensuite pour « assez longtemps ». Il n'y a pas d'autre entretien avec moi, à moins de circonstances exceptionnelles (absence des co-relaxants ou demande en libéral). La plupart sont suivis parallèlement, rarement par un psychanalyste, le plus souvent une fois par semaine puis une fois par mois par un médecin alcoologue, ou parfois par un psychiatre.

Dans mon cabinet, après entretien anamnestique, la relaxation n'est pas forcément proposée immédiatement ; un temps d'entretiens peut la précéder ou par la suite, s'intercaler par séquences, ou encore suivre la relaxation. Le quart de ces patients ne voit aucun autre soignant. Certains patients ne sont pas intéressés par la relaxation et demandent des entretiens. Autant à l'hôpital qu'en privé refusent de poursuivre (36 et 32 %).

Je travaille à partir d'une base de relaxation statico-dynamique (ou méthode Klotz-Jarreau) qui mêle Schultz et Jacobson et utilise les respirations du Hata-Yoga : la conscience corporelle y est fortement accentuée, au niveau de l'enveloppe musculaire et au niveau du dedans viscéral, dans l'immobilité comme en mouvement, allongé, assis ou debout. à chaque fois que c'est évident, je mets en rapport le travail corporel avec les attitudes psychiques, le ralentissement de mouvements à peine extraits de l'inertie permettant d'affiner perceptions somatiques et psychiques.

Les entretiens sont en face-à-face d'inspiration analytique, mais dans une formule particulière sur le plan référentiel constitué par :

  • l'expérience de la relaxation commune au patient et au thérapeute, et la théorisation de celle-ci ;
  • la « problématique alcoolique» selon l'expression de M. Monjauze, rapportée à l'histoire du patient et de ses ascendants ;
  • tout ce qui peut nourrir intuition et réflexion chez les spécialistes de l'enfant (M. Soulé, S. Lebovici, F. Dolto, G. Haag et surtout F. Tustin pour son hypothèse de « poche autistique ») et chez ceux que l'espace et la création mobilisent (G. Pankow, Sami-Ali, D. Anzieu, J. McDougall) ;
  • sans parler du Balint hebdomadaire avec l'équipe de l'UTAMA.

Des comparaisons des résultat de ce travail ont été faites avec l'étude EVA concernant le suivi, l'efficience sur l'abstinence ou la sobriété et la question de la durée brève ou longue des thérapies ; concernant le choix de travailler la relaxation en individuel ou en groupe, en associant ou non relaxation et entretien, ainsi que l'efficience des co-thérapies, les comparaisons ont été faites à l'intérieur de ma propre étude.

En voici les conclusions les plus significatives :

La relaxation, employée seule dans la psychothérapie d'alcoolo-dépendants, pour maintenir ou inciter à l'abstinence ou la sobriété, se montre assez significativement supérieure à la moyenne des résultats habituels (Relaxation 39 % > 28,5 % toutes thérapies confondues de l'étude EVA), que ce soit en groupe à l'hôpital ou en individuel en libéral, et sans différence significative entre les sexes. Mais, par une synergie originale, son efficacité redouble si elle est associée à des entretiens analytiques avec le relaxateur lui-même (90 % de ces suivis sont abstinents) ou un autre psychothérapeute formé à la fois à l'alcoologie et aux thérapies corporelles et/ou à la psychanalyse (85 % abstinents), dans un travail en bonne intelligence, d'une durée égale ou supérieure à 18 mois.

Au dessous de cette durée de 18 mois, l'entretien psychothérapique seul donne de meilleurs résultats sur l'abstinence que la relaxation seule ou avec entretien dans le même temps (71 % > 58 %), mais de moins bons résultats (et qualitativement bien moins sûrs) que la relaxation associée aux entretiens sur 18 mois ou plus (71 % < 83 %). En effet si le relaxant peut se décourager au début, à l'inverse, la régression et l'acquisition de la sécurité de base en jeu dans la relaxation manquent aux entretiens qui peinent à se prolonger à eux seuls et posent question sur un effet de fidélisation de la relaxation, que l'on retrouve sans doute dans le petit nombre de perdus de vue (37 patients refusent la psychothérapie, 48 font de la relaxation, 7 sont en entretien et 8 seulement seront par la suite perdus de vue pour le service, soit 8 % < 46,8 % ét. EVA, mais aucun de nos 100 patients ne consulte pour la première fois).

Le critère des 18 mois semble bon : il différencie justement des catégories cliniques et des dynamiques psychothérapiques. On pourrait certainement distinguer des sous-groupes entre 2 et 18 mois pour affiner l'étude des modes évolutifs selon la durée de la psychothérapie. Il n'est pas rare par exemple que des patients alcoolodépendants en entretien seul, abstinents « depuis longtemps » et ayant, le plus souvent, « trouvé du travail », arrêtent leur psychothérapie à 9-10 mois, coupant court à une évolution trop bouleversante au regard de cette « rentrée dans l'ordre ». Les 18 mois (et plus) signent l'implication introspective et relationnelle profonde du sujet dans le projet de changement ; ils correspondent au temps nécessaire au relaxant pour commencer à intégrer au quotidien la détente dans son vécu psycho-tonique et débuter son élaboration consciente. 83,3 % de nos patients suivis sont abstinents à 18 mois et au delà, contre 58,3 % au dessous de cette durée. Par ailleurs le sevrage à l'inclusion est presque égal pour les thérapies brèves et longues (37 et 33 %) alors que la différence des sevrages au suivi est bien marquée, comme le montre le pourcentage des sevrés ajoutés durant le suivi : à moins de 18 mois, + 21 % < +50 % au delà de la même durée. Il y a donc un effet de durée du suivi sur la consommation d'alcool, indépendant de la question du sevrage à l'inclusion.

Entretien et relaxation avec le même thérapeute donnent à 18 mois et plus les meilleurs résultats (100 %, eu égard à la petitesse de l'échantillon), ceci indifféremment sans ou avec cothérapie avec un alcoologue. Mais si l'entretien est supprimé, les résultats « tombent » à 58 %. De même la multiplication des co-thérapies comprenant des entretiens (par exemple la triple association : relaxation -sans entretien- + alcoologue + psychiatre ou psychanalyste) est corollaire d'un abaissement de l'efficience psychothérapique sur la consommation d'alcool (57 %) sans même freiner la demande d'entretiens au relaxateur. On peut faire quelques hypothèses sans doute complémentaires pour expliquer ces résultats. D'abord, plus il y a d'intervenants, plus le patient a de peine à s'unifier et plus de difficultés transférentielles sont induites ; ensuite, les psychothérapeutes qui n'ont pas une expérience approfondie de la relaxation ne repèrent pas bien le matériel qu'elle apporte et/ou ne savent pas quoi en faire ; enfin, nombre de relaxants (pas seulement les alcoolodépendants) qui n'ont "rien à dire" à leur psy ont la langue déliée par la relaxation et parlent dans ce contexte.

La prise en charge individuelle en relaxation suscite moins d'abandons au premier essai (0 %) que la prise en charge en groupe (13 %). Le groupe multiplie, pour les plus phobiques, l'insupportable regard des autres, et en met certains dans la compétition. Le patient en libéral a le choix entre relaxation seule/relaxation + entretien/entretien seul, et les inductions sont personnalisées en individuel.

Cependant, si l'on accepte la déperdition de patients après la première séance, la relaxation est aussi efficace en petits groupes restreints, si les patients ont des entretiens individuels parallèles par ailleurs (90 % abstinents). On peut faire l'hypothèse que les risques d'abandon au départ diminueront avec la possibilité du choix de sa psychothérapie par le patient de groupe et une sensibilisation durant les hospitalisations.

En résumé, une psychothérapie de relaxation choisie par le patient, en individuel ou, à défaut, en groupe, et associée à des entretiens avec le relaxateur lui-même, seul ou en cothérapie avec un médecin alcoologue,. ou bien une psychothérapie de relaxation choisie par le patient avec un relaxateur en collaboration harmonieuse avec un psychothérapeute assurant les entretiens avec le patient, et lui-même formé à 2 des disciplines suivantes : alcoologie, psychanalyse, thérapies corporelles,. ceci durant 18 mois au moins,. une telle psychothérapie a 9 chances sur 10 de permettre une abstinence bien vécue et durable à un alcoolodépendant grave, le lien entre le vécu de relaxation et l'entretien constituant le noeud du travail et de son efficacité.